Fiche pratique

Complémentaire santé d'entreprise (mutuelle santé)

Vérifié le 01/01/2022 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

En complément des garanties de base de la Sécurité sociale, un salarié peut bénéficier de prestations de la complémentaire santé de son entreprise (ou de l'association qui l'emploie). C'est l'employeur qui négocie le contrat et assure son suivi auprès de l'organisme assureur. La complémentaire santé d'entreprise doit prendre en charge un minimum de garanties.

L'Assurance maladie (Sécurité sociale) ne rembourse pas complètement vos dépenses de santé. La complémentaire santé d'entreprise complète ces remboursements, en totalité ou en partie.

En plus de la complémentaire santé, le dispositif collectif de l'entreprise peut proposer d'autres garanties (garanties décès, garantie dépendance, etc.).

 À noter

seules les entreprises sont concernées. Le particulier qui emploie un salarié à domicile n'est pas concerné.

L'employeur doit faire bénéficier tous ses salariés d'une couverture complémentaire santé, quelle que soit leur ancienneté dans l'entreprise.

Toutefois, vous pouvez être dispensé d'y adhérer dans certaines situations.

  À savoir

si votre employeur n'a pas contracté de complémentaire santé, vous pouvez saisir le conseil des prud'hommes.

Vous n'avez pas de démarche à effectuer. C'est votre entreprise qui négocie le contrat et assure son suivi auprès de l'organisme assureur.

  À savoir

si vous et votre époux ou partenaire de Pacs disposez tous les 2 d'une mutuelle obligatoire, il est parfois possible de résilier l'une d'entre elle. Il est recommandé de se mettre directement en relation avec sa mutuelle.

Panier de soins minimal

La complémentaire santé d'entreprise doit prendre en charge au minimum les garanties suivantes (panier de soins) :

  • Intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'assurance maladie, sous réserve de certaines exceptions
  • Totalité du forfait journalier hospitalier en cas d'hospitalisation
  • Frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % du tarif conventionnel
  • Frais d'optique de manière forfaitaire par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue) avec un minimum de prise en charge fixé à 100 € pour une correction simple, 150 € (voire 200 €) pour une correction complexe

Garanties d'un contrat dit responsable

La complémentaire santé peut être un contrat dit responsable dans votre entreprise. Dans ce cas, les dépenses de santé sont prises en charge de la manière suivante :

Principales prestations d'un contrat responsable souscrit ou renouvelé à partir du 1er avril 2015

Prestations

Prise en charge obligatoire

Prise en charge exclue

Prise en charge optionnelle

Honoraires du médecin

Ticket modérateur

  • Dépassements d'honoraires et majoration du ticket modérateur liés au non respect du parcours de soins
  • Participation forfaitaire de 1 €
  • Pas de limite si le médecin est adhérant au contrat d'accès aux soins
  • Prise en charge limitée dans le cas contraire

Médicaments

À SMR majeur (remboursés à 65 %)

Ticket modérateur

Franchise (forfait)

À SMR modéré et faible (remboursés à 30 % et 15 %)

Pas d'obligation de prise en charge

Homéopathie

Pas d'obligation de prise en charge

Hospitalisation

Forfait journalier en totalité, sans limitation de durée

Ticket modérateur

  • Pas de limite si le médecin est adhérant au contrat d'accès aux soins
  • Prise en charge limitée dans le cas contraire

Optique

Ticket modérateur

Limitée de la manière suivante :

  • Une paire de lunettes tous les 2 ans au maximum (annuellement pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue)
  • Monture à hauteur de 100 € maximum (pour les contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1er janvier 2020)
  • Limites minimales et maximales selon la complexité de l'équipement (par exemple, pour un verre simple, prise en charge comprise entre 100 € et 420 € pour les contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1er janvier 2020)

Dentaire

Ticket modérateur

Cure thermale

Pas d'obligation de prise en charge

  À savoir

depuis le 1er janvier 2022, les contrats responsables prévoient l'acceptation par les complémentaires de la pratique du tiers payant (dispense d'avance de frais) sur les équipements et les soins du panier 100 % santé (optique, dentaire et audiologie).

Prestations supplémentaires

La complémentaire santé peut proposer des prestations supplémentaires, par exemple :

  • Tiers-payant
  • Service d'assistance (aide ménagère, garde d'enfants, etc.)
  • Prévention et accompagnement (prise en charge de dépistage par exemple)

Le tarif dépend du contrat souscrit par votre employeur.

Votre employeur peut participer en totalité ou en partie au paiement des cotisations. Sa participation doit être au moins égale à 50 % de la cotisation.

À la fin de votre contrat de travail (retraite, licenciement...), vous pouvez garder la mutuelle santé de votre entreprise, sous conditions.

Démarches administratives

Recensement : Les jeunes gens doivent se faire recenser en Mairie dès leurs 16 ans. Veuillez passer durant les permanences, muni du livret de famille. Cette inscription est obligatoire pour s’inscrire à la conduite accompagnée, passer les examens …

Inscriptions sur la liste électorale :  Pour être inscrit sur la liste électorale, vous devez vous présenter en Mairie, durant les permanences (mardi et vendredi de 17h30 à 19h), muni d’une pièce d’identité en cours de validité et d’un document de moins de trois mois prouvant que vous êtes domicilié dans la commune ou y résidez depuis au moins six mois.

Le PACS :  Le pacte civil de solidarité (Pacs) est un contrat. Il est conclu entre 2 personnes majeures, de sexe différent ou de même sexe, pour organiser leur vie commune. Depuis le 1er novembre 2017 le Pacs est désormais enregistré en mairie de votre domicile.
Si la situation des partenaires est complexe (avec des biens, des enfants…) mieux vaut privilégier l’enregistrement de la déclaration conjointe de Pacs auprès d’un Notaire, comme c’était déjà le cas. Certes cet acte notarié est payant, mais il permet de bénéficier de conseils juridiques et apporte une valeur d’acte authentique au Pacs, ce qui n’est pas le cas pour un enregistrement en mairie. Pour tout savoir sur les démarches et obtenir les formulaires, n’hésitez pas à passer en mairie ou à consulter : https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/N144

 Autorisations de sortie du territoire :

La loi du 3 juin 2016 relatif à la lutte contre le terrorisme et le décret du 2 novembre 2016 ont rétabli l’autorisation de sortie de territoire pour les mineurs. Le décret entrera en vigueur le 15 janvier 2017.

L’enfant qui voyage à l’étranger sans être accompagné de l’un de ses parents doit présenter les 3 documents suivants :

  • Pièce d’identité valide du mineur : carte d’identité ou passeport + visa éventuel en fonction des exigences du pays de destination (à vérifier en consultant les fiches pays du site diplomatie.gouv.fr )
  • Photocopie du titre d’identité valide ou périmé depuis moins de 5 ans du parent signataire : carte d’identité ou passeport
  • Formulaire signé par l’un des parents titulaire de l’autorité parentale (disponible sur : https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F1359)

Carte d’identité :

Changement important : les demandes de cartes nationales d’identité se feront à compter du 14 mars 2017 directement dans une mairie ayant le dispositif. Les plus proches sont la mairie de Chaumont-en-Vexin et uniquement sur rendez-vous (03.44.49.00.46) ou la mairie de GISORS (02.32.27.60.60).

Vous pourrez toujours demander les renseignements à la mairie d’Eragny qui se tiendra également à votre disposition pour vous aider dans les démarches de pré-demandes en ligne (voir le site : http://media.interieur.gouv.fr/demarches/).