Fiche pratique

Ticket modérateur, forfait et franchises (Sécurité sociale)

Vérifié le 01/01/2022 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

L'Assurance maladie (sécurité sociale) ne rembourse pas complètement les frais médicaux. Une partie des dépenses reste à votre charge : ticket modérateur, forfait de 24 €, participation forfaitaire de 1 €, franchises médicales.

De quoi s'agit-il ?

Le ticket modérateur représente la part des dépenses qui reste votre charge après remboursement de l'Assurance maladie et avant déduction des participations forfaitaires.

Le ticket modérateur s'applique à toutes les prestations prises en charge par l'Assurance maladie.

Personnes exonérées

Dans certaines situations (par exemple en cas d'affection de longue durée - ALD ou si vous êtes enceinte), vous êtes dispensé de payer le ticket modérateur. L'Assurance maladie le prend en charge à 100 % dans la limite des tarifs conventionnels.

Montant 

Le montant du ticket modérateur varie selon les prestations (soins, médicaments, appareillage,...).

Par exemple, pour une consultation de votre médecin traitant généraliste, il est égal à 7,5 €. Détail du calcul :

  • Tarif conventionnel : 25 €
  • Prise en charge à 70 % par l'Assurance maladie : 17,50 €
  • Montant du ticket modérateur : 7,5 €

Majoration

Le ticket modérateur peut être majoré si vous consultez un professionnel de santé hors parcours de soins coordonnés.

Par exemple, pour la consultation d'un médecin généraliste hors parcours de soins coordonnés, il est égal à 17,5 €. Détail du calcul :

  • Tarif conventionnel : 25 €
  • Prise en charge à 30 % par l'assurance maladie : 7,50 €
  • Montant du ticket modérateur : 17,5 €

  À savoir

la majoration n'est pas remboursée par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

Paiement

Le ticket modérateur est déduit automatiquement du montant de vos remboursements. Il figure en déduction sur les relevés de remboursement.

Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le ticket modérateur selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

Prestations concernées

Le ticket modérateur est remplacé par une participation forfaitaire pour certains actes médicaux lourds (actes dont le tarif est au moins égal à 120 €).

Toutefois, les frais suivants sont pris en charge à 100 % et ne sont pas concernés par le forfait :

  • Transport d'urgence
  • Actes de radiodiagnostic
  • Actes d'imagerie par résonance magnétique (IRM)
  • Scanner

Montant

Le forfait est de 24 €.

Si plusieurs actes lourds sont effectués au cours d'une même consultation ou hospitalisation, vous ne payez qu'une fois le forfait.

Personnes exonérées

Le forfait ne s'applique pas aux personnes qui bénéficient d'une prise en charge à 100 % en raison de leur situation ou de leur état de santé.

Il s'agit notamment des personnes suivantes :

Paiement

Vous devez régler directement le forfait dont vous êtes redevable au professionnel de santé ou à l'établissement de santé.

Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le forfait selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

Personnes concernées

Cette participation forfaitaire est due à la suite d'un passage aux urgences qui n'est pas suivi d'une hospitalisation en service de médecine, de chirurgie, d'obstétrique ou d'odontologie au sein de l'établissement.

Le forfait ne s'applique pas quelque soit le motif du passage pour les personnes suivantes :

  • Femme enceinte à compter du 6e mois pour tous les soins
  • Nouveau-né dans les 30 jours suivant sa naissance
  • Personne qui touche une rente ou une allocation versée au titre de la législation des accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) avec une incapacité au moins égale à 2/3
  • Pensionné miliaire ou pour invalidité

Enfin, ce forfait ne s'applique pas pour les personnes suivantes quand leur passage aux urgences est lié à leur situation spécifique :

  • Donneur d'organes
  • Victime d'un acte de terrorisme
  • Victime d'un risque sanitaire grave et exceptionnel
  • Mineur victime de sévices sexuels

Montant

Le montant du forfait est de 19,61 €.

Ce forfait est réduit quelque soit le motif du passage à 8,49 € pour les assurés suivants  :

  À savoir

la mutuelle ou la complémentaire santé rembourse intégralement ce forfait.

Prestations concernées

Une participation forfaitaire reste à votre charge à chaque consultation ou acte médical, sauf notamment dans le cadre d'une hospitalisation complète d'une ou plusieurs journées à l'hôpital.

Cette participation s'applique également à tout acte de radiologie ou de biologie médicale.

Montant

La participation forfaitaire est de 1 € dans la limite de 50 € par an et par personne.

Si au cours de la même journée, vous consultez plusieurs fois le même médecin ou si vous bénéficiez de plusieurs actes effectués par le même professionnel, le forfait est appliqué dans la limite de 4 € par jour et par médecin.

 Exemple

Si un médecin réalise 6 actes différents au cours d'une même consultation, la participation maximale sera de 4 € pour la consultation de ce médecin.

Personnes exonérées

La participation forfaitaire de 1 € ne s'applique pas aux personnes suivantes :

Paiement

Les participations forfaitaires sont automatiquement déduites du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement.

La participation forfaitaire de 1 € n'est pas remboursée par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

Prestations concernées

Une franchise médicale reste à votre charge pour les frais suivants :

  • Médicaments
  • Actes paramédicaux
  • Transports sanitaires

La franchise ne concerne pas les médicaments prescrits, ni les actes paramédicaux effectués lors d'une hospitalisation. Elle ne s'applique pas non plus aux transports d'urgence.

Montant

Le montant de la franchise est de :

  • 0,50 € par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement, par exemple un flacon),
  • 0,5 € par acte paramédical dans la limite de 2 € par jour,
  • 2 € par transport sanitaire dans la limite de 4 € par jour.

Le montant de la franchise est plafonné à 50 € par an et par personne.

Personnes exonérées

La franchise ne s'applique pas aux personnes suivantes :

Paiement

Les franchises médicales sont automatiquement déduites du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement.

Les franchises médicales ne sont pas remboursées par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

Pour en savoir plus

Démarches administratives

Recensement : Les jeunes gens doivent se faire recenser en Mairie dès leurs 16 ans. Veuillez passer durant les permanences, muni du livret de famille. Cette inscription est obligatoire pour s’inscrire à la conduite accompagnée, passer les examens …

Inscriptions sur la liste électorale :  Pour être inscrit sur la liste électorale, vous devez vous présenter en Mairie, durant les permanences (mardi et vendredi de 17h30 à 19h), muni d’une pièce d’identité en cours de validité et d’un document de moins de trois mois prouvant que vous êtes domicilié dans la commune ou y résidez depuis au moins six mois.

Le PACS :  Le pacte civil de solidarité (Pacs) est un contrat. Il est conclu entre 2 personnes majeures, de sexe différent ou de même sexe, pour organiser leur vie commune. Depuis le 1er novembre 2017 le Pacs est désormais enregistré en mairie de votre domicile.
Si la situation des partenaires est complexe (avec des biens, des enfants…) mieux vaut privilégier l’enregistrement de la déclaration conjointe de Pacs auprès d’un Notaire, comme c’était déjà le cas. Certes cet acte notarié est payant, mais il permet de bénéficier de conseils juridiques et apporte une valeur d’acte authentique au Pacs, ce qui n’est pas le cas pour un enregistrement en mairie. Pour tout savoir sur les démarches et obtenir les formulaires, n’hésitez pas à passer en mairie ou à consulter : https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/N144

 Autorisations de sortie du territoire :

La loi du 3 juin 2016 relatif à la lutte contre le terrorisme et le décret du 2 novembre 2016 ont rétabli l’autorisation de sortie de territoire pour les mineurs. Le décret entrera en vigueur le 15 janvier 2017.

L’enfant qui voyage à l’étranger sans être accompagné de l’un de ses parents doit présenter les 3 documents suivants :

  • Pièce d’identité valide du mineur : carte d’identité ou passeport + visa éventuel en fonction des exigences du pays de destination (à vérifier en consultant les fiches pays du site diplomatie.gouv.fr )
  • Photocopie du titre d’identité valide ou périmé depuis moins de 5 ans du parent signataire : carte d’identité ou passeport
  • Formulaire signé par l’un des parents titulaire de l’autorité parentale (disponible sur : https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F1359)

Carte d’identité :

Changement important : les demandes de cartes nationales d’identité se feront à compter du 14 mars 2017 directement dans une mairie ayant le dispositif. Les plus proches sont la mairie de Chaumont-en-Vexin et uniquement sur rendez-vous (03.44.49.00.46) ou la mairie de GISORS (02.32.27.60.60).

Vous pourrez toujours demander les renseignements à la mairie d’Eragny qui se tiendra également à votre disposition pour vous aider dans les démarches de pré-demandes en ligne (voir le site : http://media.interieur.gouv.fr/demarches/).